Optigen - Request Test

OptiGen - Link to Translated Form

Auftragsformular

Anleitung
Dieses Formular dient der ONLINE Bestellung eines Tests von OptiGen. Da das Computerprogram Zeit limitiert ist, sollten Sie zuerst alle nötigen Informationen bereitlegen. Falls Sie nicht sicher sind was Sie benötigen, benutzen Sie ihren Browser ZURÜCK Link und drucken die printable Version des Auftragformulars, um die Fragen zu sehen, die Sie beantworten müssen.

Wir bitten Sie, die Bestätigung des Auftrages auszudrucken, mit den notwendigen Unterschriften zu versehen, und gemeinsam mit den Proben zu OptiGen zu schicken. Bitte lesen und drucken Sie eine Kopie der Anleitung zum Versenden von Proben. Falls Sie Ihre Bestellung nicht online abschicken wollen, verwenden Sie bitte das printable Auftragsformular, welches Sie vervielfältigen und von Hand ausfüllen können.

Probe

OptiGen ist bereits im Besitz der Probe entweder durch vereinbarte Langzeit-Konservierung oder auf Grund eines vorhergegangenen Tests für diesen Hund.

Die Probe (Blut, Samen oder Mundschleimhautabstrich) wird mit dieser Bestellung eingereicht.

Probenkonservierung: Sie können eine 10-jährige Langzeit-Konservierung von gefrorenen Proben (NUR BLUT) für einen Zusatzbetrag von $35 beantragen. Es wird keine Garantie dafür übernommen, dass die Probe nach Auslagerung für den gewünschten Zweck nutzbar ist.
Langzeit-Konservierung anfordern ja nein

Hundebesitzer
Fettgedruckte Felder sind unbedingt auszufüllen

Vorname Mittelname Nachname

Name:

Strasse:

Adresse:

Wohnort:

Staat/Provinz:

Postleitzahl:

Land:

Telefon (tagsüber):

Telefon (abends):

Faxnummer:

E-mail:

Vorname Mittelname Nachname

Mitbesitzer:

Testergebnis

Alle Testergebnisse werden dem Hundebesitzer per Post zugestellt. Ergebnisse werden nicht per Telefon bekanntgegeben.
Für zusätzliche Schnellübermittlung der Testergebnisse, wählen Sie

Testergebnisse werden nur entsprechend der Bestimmungen des jeweiligen Hundedachverbandes an genetische Datenbanken weitergeleitet. Wenn Sie wünschen, dass Ihre Testergebnisse an jemand anderen als den Hundebesitzer oder das qualifizierende Register weitergeleitet werden, inkludieren Sie bitte ein mit der jeweilige Person und Adresse beschriftetes Briefkuvert (keine Briefmarke nötig).

Hund

Hunderasse:

Wenn die Hunderasse nicht in der Liste angegeben ist, hier eintragen:

Rufname:

Registrierung: nicht zutreffend

Wenn der Hund nicht mit einem der oben angegebenen Vereine registriert ist, Vereinsname hier eintragen:

Registrierter Name: nicht zutreffend

Reg.-Nr.: nicht zutreffend

Geburtsdatum:

Monat Tag Jahr

Geschlecht: Weiblich Männlich

Tätowierung/Microchip: nicht zutreffend

CERF#/Andere Augenregistrierung: nicht zutreffend

Registrierter Name des Vaters: nicht zutreffend

Reg.-Nr. des Vaters: nicht zutreffend

Registrierter Name der Mutter: nicht zutreffend

Reg.-Nr. der Mutter: nicht zutreffend

Krankengeschichte

Letzte Untersuchung durch einen Ophthalmologen:

Nie untersucht

Monat Tag Jahr

Augenerkrangung:

Kommentare:

andere Krankheit:

Kommentare:

Falls möglich, geben Sie bitte Informationen über den konsultierten Ophthalmologen oder Tierarzt an.

Vorname Mittelname Nachname

Name:

Strasse:

Adresse:

Wohnort:

Staat/Provinz:

Postleitzahl:

Land:

Telefon:

Faxnummer:

E-mail:

Limitierte Garantie und Haftung
OptiGen garantiert Testergebnisse nur für die Probe des Hundes, der durch die Information in diesem Formular identifiziert ist. Im Falle eines berechtigten Einwandes, besteht der einzige Anspruch des Hundebesitzers in einer Rückerstattung der bezahlten Gebühr. OPTIGEN IST IN KEINEM FALL FÜR INDIREKTE, FOLGE- ODER BEILÄUFIGE SCHÄDEN JEDWEDER ART HAFTBAR. Jeder Einwand muss innerhalb von zwei Jahren nach Erhalt der Testergebnisse eingereicht werden.

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OptiGen®, LLC · Cornell Business & Technology Park · 767 Warren Road, Suite 300 · Ithaca, New York 14850
Tel: 607 257 0301 · Fax: 607 257 0353 · email: genetest@optigen.com or optigen@clarityconnect.com