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Mode d’emploi
Ce formulaire peut être utilisé pour faire une demande par internet de test(s) auprès d'OptiGen . Attention, la soumission du formulaire étant limitée dans le temps, veuillez rassembler toutes les informations nécessaires avant de le remplir. Si vous n'êtes pas sûr de disposer des informations nécessaires, revenez en arrière (avec votre bouton de retour de navigateur) et imprimez la version "PAPIER" pour visualiser les questions auxquelles il vous faudra répondre.
Il vous sera demandé d'imprimer une page de confirmation, de la faire signer et de la joindre au(x) prélèvement(s) que vous ferez parvenir à OptiGen. Merci de lire et d'imprimer une copie du mode d'emploi "Envoi des Prélèvements". Si vous ne souhaitez pas faire votre demande par internet, veuillez utiliser la version "Papier" que vous pouvez dupliquer et remplir à la main.

Informations sur Le Prélèvement
Le prélèvement est déjà chez OptiGen dans le cadre d'un accord de stockage à long-terme ou parce que le chien a déjà été testé.
Le prélèvement (échantillon sanguin, de sperme ou frottis buccaux) sera envoyé avec la présente demande
  Conservation du Prélèvement: Un stockage optionnel de 10 ans d'un prélèvement sanguin congelé peut être demandé pour un coût additionnel de US$35. Nous ne garantissons toutefois pas que ce prélèvement puisse être utilisable pour une analyse future.
Je demande un stockage « long-terme » du prélèvement : oui non

Informations sur le Propriétaire
Les informations indiquées en gras sont obligatoires
Prénom Initiale du 2ème prénom  Nom
Nom:
Adresse:
Complément d'adresse:
Ville:
Département:
Code postal:
Pays:

Téléphone (en journée):

Téléphone (en soirée):
Fax:
Email:
Prénom Initiale du 2ème prénom  Nom
Nom des copropriétaires:

Résultats
Tous les résultats seront envoyés par courrier au propriétaire. Les résultats ne seront pas communiqués par téléphone.
Pour des copies supplémentaires des résultats par email ou fax, choisissez:

Les résultats seront transmis aux registres génétiques seulement en fonction de la politique fixée par le club (comme indiqué dans le tableau sur les Registres Génétiques). Pour faire envoyer, par courrier, des copies des résultats à d'autres personnes que le propriétaire (ou personne qualifiée), merci de nous faire parvenir une enveloppe timbrée adressée à chaque destinataire.

Identification du chien
Race:
Si la race n’est PAS dans la liste, indiquer le nom de la race ici:
Nom:
Registre: N/A=Non disponible
Si le registre du chien n'est PAS dans la liste, indiquer le nom du registre ici:
Nom officiel: N/A=Non disponible
N° de pedigree: N/A=Non disponible
Date de naissance:
Mois Jour Année
Sexe: Femelle Mâle
Numéro de tatouage/transpondeur: N/A=Non disponible
N° CERF / N° dans un autre registre: N/A=Non disponible
Nom officiel du père: N/A=Non disponible
N° de pedigree du père: N/A=Non disponible
Nom officiel de la mère: N/A=Non disponible
N° de pedigree de la mère: N/A=Non disponible

Antécédents Cliniques
Date du dernier examen effectué par un vétérinaire spécialisé en ophtalmologie:
Jamais examiné
Mois Jour Année
Maladie Oculaire diagnostiquée:
Commentaires:
Autre Maladie Diagnostiquée:
Commentaires:

Si possible, compléter les informations concernant le vétérinaire spécialisé en ophtalmologie ayant réalisé le dernier examen oculaire
Prénom Initiale du 2ème Prénom  Nom
Nom:
Adresse:
Complément d’adresse:
Ville:
Département:
Code postal:
Pays:

Téléphone:

Fax:
Email:

Garantie et Mise en Garde
Optigen garantit l'exactitude des résultats uniquement pour le prélèvement réalisé sur le chien identifié par les informations fournies dans le présent formulaire. Dans le cas d'une réclamation valable, la seule solution est un remboursement des tests payés. EN AUCUN CAS OPTIGEN NE SERA RESPONSABLE DES DOMMAGES INDIRECTS, CONSÉCUTIFS OU FORTUITS DE TOUTE SORTE. Toute réclamation doit être exprimée dans un délai de deux ans à dater de la remise des résultats.


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OptiGen®, LLC · Cornell Business & Technology Park · 767 Warren Road, Suite 300 · Ithaca, New York 14850
Tel: 607 257 0301 · Fax: 607 257 0353 · email: genetest@optigen.com or optigen@clarityconnect.com
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