OPTIGEN Test Auftragsformular
ANLEITUNG
Dieses Formular dient zur Bestellung von Tests bei OptiGen per Post oder Fax. Sie können dieses Formular vervielfältigen und an andere Personen weitergeben. Bitte füllen Sie das gesamte Formular sorgfältig aus und inkludieren Sie eine Kopie, mit allen notwendigen Unterschriften versehen, mit dem Probenpacket, das Sie an OptiGen schicken. Bitte lesen und drucken Sie eine Kopie der Anleitung zum Versenden von Proben. Schicken Sie die Probe(n) zu OptiGen, 767 Warren Road, Suite 300, Ithaca, NY 14850. Falls Sie Ihre Bestellung online weiterleiten wollen, verwenden Sie bitte das online Formular.
TEIL 1: HUNDEBESITZER
Name: Vorname________________________  Mittelname(n) ______  Nachname_________________________________
Strasse: __________________________________________________________________________
Wohnort: _____________________________ Staat/Provinz: ___________________________
Land: _____________________________ Postleitzahl: ___________________________
Telefon (tagsüber): _____________________________ Telefon (abends): ___________________________
Faxnummer: _____________________________
E-mail: __________________________________________________________________________
Mitbesitzer:
Vorname ________________________  Mittelname(n) ______   Nachname _________________________________ 
________________________  ______   _________________________________ 
________________________   ______  _________________________________ 
TEIL 2: TESTERGEBNIS
  X   Post   ALLE Testergebnisse werden dem Hundebesitzer per Post zugestellt. Für zusätzliche Schnellübermittlung der Testergebnisse, wählen Sie eine der folgenden Optionen:        E-mail  oder         Faxnummer  
Testergebnisse werden nicht per Telefon bekannt gegeben. Testergebnisse werden nur entsprechend der Bestimmungen des jeweiligen Hundedachverbandes an genetische Datenbanken weitergeleitet.
Wenn Sie wünschen, dass Ihre Testergebnisse an jemand anderen als den Hundebesitzer oder das qualifizierende Register weitergeleitet werden, inkludieren Sie bitte ein mit der jeweilige Person und Adresse beschriftetes Briefkuvert.

TEIL 3: HUND    (geben Sie "nicht zutreffen" an, wenn die Frage nicht auf Sie zutrifft)
Hunderasse: _______________________________ Rufname: _____________________________
Hundeverein: __________________________________________________________________________
Registrierter Name: __________________________________________________________________________
Reg.-Nr.: __________________________________________________________________________
Geburtsdatum: ____/____/____ (Monat/Tag/Jahr)     Geschlecht: ___Weiblich  ___Männlich
Tätowierung/Microchip: _________________________________   CERF#/Andere Augenregistrierung: _________________
Registrierter Name des Vaters: __________________________________________________________________________
Reg.-Nr. des Vaters: __________________________________________________________________________
Registrierter Name der Mutter: __________________________________________________________________________
Reg.-Nr. der Mutter: __________________________________________________________________________

TEIL 4: Krankengeschichte
Letzte Untersuchung durch einen Ophthalmologen (Monat/Tag/Jahr): ____/____/_____   oder  ___ nie untersucht
Augenkrankengeschichte: 
    ____ keine    ____ andere
 ___ 
___ Angeborene Stationäre Nachtblindheit
___ Canine Multifokale Retinopathie
___ cd - Zäpfchen Degeneration
___ Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie
___ Katarakt - Grauer Star
___ Kolobom
___ Netzhautfalten
___ Primäre Linsenluxation
___ Progressive Retinale Atrophie
___ Retinadysplasie/Retinopathie
 Kommentare:
___________________________________
___________________________________
andere Krankheit:
    ___ keine    ___ andere
 ___ 
___ Angeborene Myotonie
___ Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz
___ Cocker-Wut
___ Epilepsie
___ Familiäre Nephropathie
 ___ Narkolepsie
___ Phosphofruktokinase - Mangel
___ Pyruvat Kinase - Mangel
___ Retinadysplasie mit Skelettanomalien
___ Zeroid-Lipofuszinose
___ Zystinurie
Falls möglich, geben Sie bitte Informationen über den konsultierten Ophthalmologen oder Tierarzt an.
Name: _____________________________________________________________________
Adresse: _____________________________________________________________________
Wohnort: _____________________________ Staat/Provinz: _____________________________
Postleitzahl: _____________________________ Land: _____________________________
Telefon: _____________________________ Faxnummer: _____________________________
E-mail: _____________________________________________________________________

TEIL 5: PROBE
___ OptiGen ist bereits im Besitz der Probe durch vereinbarte Langzeit-Konservierung.
___ Die Probe (Blut oder Mundschleimhautabstrich) wird mit dieser Bestellung eingereicht.
Langzeit-Konservierung -- Sie können zusätzlich eine 10-jährige Langzeit-Konservierung von gefrorenen Proben (NUR BLUT) beantragen. $35.
Es wird keine Garantie dafür übernommen, daß die Probe nach Auslagerung für den gewünschten Zweck nutzbar ist.
Langzeit-Konservierung der Probe beantragen: ___ ja $35    ___ nein

TEIL 6: ANGEFORDERTE(R) TEST(S)
Alaskan Malamute  ___cd - Zäpfchen Degeneration - - $160
American Eskimo Dog  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
 ___ - - $120
   ___Zeroid-Lipofuszinose - - $150
   ___Zeroid-Lipofuszinose - - $150
Australian Cattle Dog  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Australischer Schäferhund  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Australischer Zwergschäferhund  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
 ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Australian Stumpy Tail Cattle Dog  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Basenji  ___Pyruvat Kinase - Mangel - PK Test - $80 *
Border Collie  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 *
   ___Zeroid-Lipofuszinose - CL Test - $95 *
Boykin Spaniel  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 *
Briard  ___Angeborene Stationäre Nachtblindheit - CSNB Test - $135 *
Bullmastiff  ___Canine Multifokale Retinopathie - CMR1 Test - $95 *
   ___Progressive Retinale Atrophie - Dominanter Test für PRA - $120 *
Cardigan Welsh Corgi  ___Progressive Retinale Atrophie - rcd3 Test für PRA - $80 *
Chesapeake Bay Retriever  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Chinesischer Schopfhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Cockapoo  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
American Cocker Spaniel  ___Phosphofruktokinase - Mangel - PFK Test - $80 *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Collie  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde)
Coton de Tulear  ___Canine Multifokale Retinopathie - CMR2 Test - $95 *
Dachshund  ___Narkolepsie - NARC Test - $130 *
Dobermann Pinscher  ___Narkolepsie - NARC Test - $130 *
Dogue de Bordeaux  ___Canine Multifokale Retinopathie - CMR1 Test - $95 *
Zwergpudel  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Englischer Cocker Spaniel  ___Familiäre Nephropathie - FN Test - $95 *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Englischer Springer Spaniel  ___Phosphofruktokinase - Mangel - PFK Test - $80 *
Entlebucher Sennenhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
FamCollie  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Lappenhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Deutscher Kurzhaar Pointer  ___cd - Zäpfchen Degeneration - cd Test - $160 *
Irish Glen of Imaal Terrier  ___ - - $120
Golden Retriever  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Goldendoodle  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Pyrenäenberghund  ___Canine Multifokale Retinopathie - CMR1 Test - $95 *
 ___ - - $95
Irish red-white Setter  ___Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz - CLAD Test - $135 ($105 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - rcd1 Test für PRA - $120 ($95 mehrfache Tests/Hunde) *
Irish Setter  ___Canine Leukozyten-Adhäsionsdefizienz - CLAD Test - $135 ($105 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - rcd1 Test für PRA - $120 ($95 mehrfache Tests/Hunde) *
Karelischer Bärenhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Kuvasz  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Lab/Golden Kreuzung  ___Retinadysplasie mit Skelettanomalien - erbliche Retinadysplasie (RD)/Retinadysplasie mit Skelettanomalien (OSD) - $160 ($120 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Labradoodle  ___Retinadysplasie mit Skelettanomalien - erbliche Retinadysplasie (RD)/Retinadysplasie mit Skelettanomalien (OSD) - $160 ($120 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Labradoodle, Australien  ___Retinadysplasie mit Skelettanomalien - erbliche Retinadysplasie (RD)/Retinadysplasie mit Skelettanomalien (OSD) - $160 ($120 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Phosphofruktokinase - Mangel - PFK Test - $80 *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Labrador Retriever  ___Narkolepsie - NARC Test - $130 ($104 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Retinadysplasie mit Skelettanomalien - erbliche Retinadysplasie (RD)/Retinadysplasie mit Skelettanomalien (OSD) - $160 ($120 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Lancashire Heeler  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 *
Lappischer Rentierhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Zwergpudel  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Zwergschnauzer  ___Progressive Retinale Atrophie - Typ A Test für PRA - $160 *
 ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Neufundländer  ___Zystinurie - Cystinurie Test - $80 *
Norwegian Elkhound  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Nova Scotia Duck Tolling Retriever  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 ($156 mehrfache Tests/Hunde) *
Old English Mastiff  ___Canine Multifokale Retinopathie - CMR1 Test - $95 *
   ___Progressive Retinale Atrophie - Dominanter Test für PRA - $120 *
Portugiesischer Wasserhund  ___ - - $80
   ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Collie, langhaar  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde)
Samojede  ___Retinadysplasie mit Skelettanomalien - erbliche Retinadysplasie (RD)/Retinadysplasie mit Skelettanomalien (OSD) - $160 ($128 mehrfache Tests/Hunde)
   ___Progressive Retinale Atrophie - XL Test für PRA - $150 ($120 mehrfache Tests/Hunde) *
Sheltie / Shetland Schäferhund  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 *
Sibierischer Husky  ___Progressive Retinale Atrophie - XL Test für PRA - $150 *
Silky Terrier  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Sloughi  ___Progressive Retinale Atrophie - Sloughi Test für PRA - $80 *
Collie, kurzhaar  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde) *
   ___Progressive Retinale Atrophie - - $180 ($144 mehrfache Tests/Hunde)
Spanischer Wasserhund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Schwedischer Lapphund  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Zwergpudel  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *
Whippet, langhaarig  ___Collie Eye Anomalie/Choroidea Hypoplasie - CEA/CH Test - $180 *
Yorkshire Terrier  ___Progressive Retinale Atrophie - prcd Mutations Test für PRA - $195 *

* Die mit einem Stern gekennzeichneten Tests sind nicht in allen Ländern erhältlich. Bitte informieren Sie sich auf unserer Webseite oder kontaktieren Sie uns für nähere Informationen.

TEIL 7: CERF oder OFA DNA Registrierungsgebühr
Falls Sie in den USA leben und Ihr Hund einer der folgenden Rassen angehört - - Briard - Irish Glen of Imaal Terrier - Irish Setter - Kuvasz - Nova Scotia Duck Tolling Retriever - Old English Mastiff - Sheltie / Shetland Schäferhund - Spanischer Wasserhund -- muß diese Gebühr in Ihrer Bestellung inkludiert werden entsprechend der Bestimmungen des Hundevereines. Hundebesitzern dieser Rassen aus anderen Ländern steht es frei die DNA Ihrer Hunde mit CERF oder OFA zu registrieren, indem Sie die entsprechende Gebühr bezahlen und die untenstehende Box ankreuzen.

-- $7.50/Test
Briard -- Erster Test bestellt $15Jeder weitere Test für denselben Hund $10
Terrier Irlandais Glen of Imaal -- $7.50/Test
Setter Irlandais -- Erster Test bestellt $15Jeder weitere Test für denselben Hund $10
Kuvasz (Berger Hongrois) -- $7.50/Test
Retriever de la Nouvelle-Ecosse -- $7.50/Test
Mastiff -- $7.50/Test
Berger des Shetland/ Colley -- $7.50/Test
Chien d’eau espagnol -- $7.50/Test

Anzahl der bestellten Tests __________   Gesamtzahl CERF oder OFA DNA Registrierungsgebühr $ __________

TEIL 8: LIMITIERTE GARANTIE UND HAFTUNG
OptiGen garantiert Testergebnisse nur für die Probe des Hundes, der durch die Information in diesem Formular identifiziert ist. Im Falle eines berechtigten Einwandes, besteht der einzige Anspruch des Hundebesitzers in einer Rückerstattung der bezahlten Gebühr. OPTIGEN IST IN KEINEM FALL FÜR INDIREKTE, FOLGE- ODER BEILÄUFIGE SCHÄDEN JEDWEDER ART HAFTBAR. Jeder Einwand muss innerhalb von zwei Jahren nach Erhalt der Testergebnisse eingereicht werden.

TEIL 9: ERKLÄRUNG UND UNTERSCHRIFTEN
Der Unterzeichnende bestätigt hiermit, dass der beschriebene Hund durch die angegebene permanente Identifizierung (falls vorhanden) identifiziert ist, die mit dem in diesem Formular angegebenen Namen gekennzeichnete Probe von eben diesem Hund stammt, und alle Angaben korrekt und nach bestem Gewissen gemacht wurden. Ich nehme zur Kenntnis, dass Zusatzinformation benötigt werden könnte, um diesen Test durchzuführen. Ich nehme weiters zur Kenntnis, dass Mundschleimhautabstriche eine weniger zuverlässige Quelle für DNA sind, und eine Gebühr eingehoben werden kann, falls der Test misslingt und an zusätzlichen Abstrichen wiederholt werden muss.

Ich bevollmächtige OptiGen alle Testergebnisse an den offiziell vertretenen Hundeverein für meine Hunderasse und mein Land weiterzuleiten oder an den Verein eines anderen Landes, falls ich die entsprechende Gebühr übernehme. Ich befreie hiermit den verantwortlichen Hundeverein, den Vorstand des Hundeverbandes und OptiGen von jeder Haftung im Zusammenhang mit der Weiterleitung dieser Daten.

Alle an OptiGen geschickten Proben gehen in das Eigentum von OptiGen über und können als interne Qualitätskontrolle und/oder wissenschaftliche Zwecke verwendet werden.

Ich erkläre mich mit den in diesem mehrseitigen Antragsformular angegebenen Bedingungen einverstanden.
Rufname des Hundes: _________________________________________
Unterschrift des Hundebesitzers: _________________________________ Monat/Tag/Jahr: ____/____/____
Probe verifiziert:: ___Tierarzt/MTA  ___ Zeuge Datum der Probennahme:  ____/____/____
Unterschrift: _________________________________ Datum ____/____/____
Name in Druckschrift: _________________________________
Spital/Praxis (falls angebracht): _________________________________________
Adresse: _________________________________________
  _________________________________________
TEIL 10: BEZAHLUNG DER GEBÜHREN (bitte keine EuroSchecks)
Gesamtbetrag: $ __________   Zahlungsmethode
 ___Scheck oder Zahlungsanweisung in US Dollar zahlbar an OptiGen, LLC ist beigefügt
___VISA ___MasterCard
Kreditkartennummer: ________________________________ Ablaufdatum: ____________
Name auf Kreditkarte: ________________________________ Unterschrift: _____________________________


Ende des Formulars - Vielen Dank! Version vom 16. August 2007.