| MODE D’EMPLOI |
Ce formulaire peut être utilisé pour faire des demandes de test(s) auprès d'OptiGen par email ou par fax. Ne pas hésiter à l'imprimer en plusieurs exemplaires pour le distribuer à d'autres personnes. Merci de le compléter avec soin et de veiller à obtenir les signatures requises. Un exemplaire de ce formulaire rempli doit être envoyé avec le prélèvement que vous ferez parvenir à OptiGen. Merci de lire et d'imprimer un exemplaire du mode d'emploi ENVOI DU PRELEVEMENT. Envoyez vos prélèvements à OptiGen, 767 Warren Road, Suite 300, ITHACA, NY 14850 (Etats-Unis/USA). Si vous voulez envoyer votre demande par internet, veuillez utiliser le formulaire de DEMANDE EN LIGNE.
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| PARTIE 1: RENSEIGNEMENTS SUR LE PROPRIETAIRE | |||||||||||||||||||||
| Nom: | Prénom________________________ Initiale du 2ème Prénom ______ Nom_________________________________ | ||||||||||||||||||||
| Adresse: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
| Ville: | _____________________________ | Département: | ___________________________ | ||||||||||||||||||
| Pays: | _____________________________ | Code postal: | ___________________________ | ||||||||||||||||||
| Téléphone (en journée): | _____________________________ | Téléphone (en soirée): | ___________________________ | ||||||||||||||||||
| Fax (en journée): | _____________________________ | ||||||||||||||||||||
| Email: | __________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||
| Nom des Copropriétaires: |
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| PARTIE 2 : RESULTATS |
| X Courrier TOUS les résultats sont envoyés au propriétaire Pour une copie supplémentaire des résultats par email ou fax, sélectionner: Email ou Fax |
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Les résultats ne seront pas communiqués par téléphone. Les résultats seront fournis aux registres génétiques seulement en fonction de la politique fixée par le club (comme indiqué dans le tableau sur les Registres Génétiques). Pour faire envoyer, par courrier, des copies des résultats à d'autres personnes que le propriétaire(ou personne qualifiée), merci de nous faire parvenir une enveloppe adressée à chaque destinataire. |
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PARTIE 3: IDENTIFICATION DU CHIEN Indiquer "N/A" si non disponible |
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| Race: | _______________________________ |
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_____________________________ |
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__________________________________________________________________________ | ||
| Nom officiel: | __________________________________________________________________________ | ||
| N° de pedigree: | __________________________________________________________________________ | ||
| Date de naissance: | ____/____/____ (Mois/Jour/Année) Sexe: ___Femelle ___Mâle | ||
| Numéro de tatouage/transpondeur: | _________________________________ N° CERF / N° dans un autre registre: _________________ | ||
| Nom officiel du père: | __________________________________________________________________________ | ||
| N° de pedigree du père: | __________________________________________________________________________ | ||
| Nom officiel de la mère: | __________________________________________________________________________ | ||
| N° de pedigree de la mère: | __________________________________________________________________________ | ||
PARTIE 4: ANTECEDENTS CLINIQUES |
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| Date du dernier examen effectué par un vétérinaire spécialisé en ophtalmologie: ____/____/_____ ou ___ Jamais Examiné | |||
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Maladies Oculaires Diagnostiquées: ____ Aucune ____ Autre |
___ ___ Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien ___ Atrophie Progressive de la Rétine (APR) ___ Cataracte ___ Colobome ___ Cécité Nocturne Congénitale Stationnaire ___ Dysplasie Rétinienne/Rétinopathie ___ Dégénérescence des Cones ___ Luxation primaire du cristallin ___ Plis Rétiniens ___ Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) |
Commentaires: ___________________________________ ___________________________________ |
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Autre Maladie Diagnostiquée: ___ Aucune ___ Autre |
___ ___ Agressivité du Cocker ___ Cystinurie ___ Céroïde lipofuscinose neuronale ___ Dysplasie oculo-squelettique ___ Déficit d’Adherence Leucocytaire Canine |
___ Déficit en Phosphofructokinase (PFK) ___ Déficit en Pyruvate Kinase (PK) ___ Epilepsie ___ Myotonie Congénitale ___ Narcolepsie ___ Néphropathie Familiale |
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| Si possible, compléter les informations concernant le vétérinaire spécialisé en ophtalmologie ayant réalisé le dernier examen oculaire | |||
| Nom/Prénom: | _____________________________________________________________________ | ||
| Address: | _____________________________________________________________________ | ||
| Ville: | _____________________________ | Département: | _____________________________ |
| Zip/Postal Code: | _____________________________ | Pays: | _____________________________ |
| Téléphone: | _____________________________ | Fax: | _____________________________ |
| Email: | _____________________________________________________________________ | ||
| PARTIE 5: INFORMATIONS SUR LE PRELEVEMENT | |
| ___ Le prélèvement est déjà chez OptiGen dans le cadre d’un accord de stockage à long-terme | |
| ___ Le prélèvement sera envoyé avec la présente demande | |
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Conservation des prélèvements --
Un stockage optionnel de 10 ans d'un prélèvement sanguin congelé peut être demandé pour un coût additionnel de $35.
Nous ne garantissons toutefois pas que ce prélèvement puisse être utilisable pour une analyse future. | |
| Je demande un stockage « long-terme » du prélèvement :: ___ oui $35 ___ non | |
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PARTIE 6 : TEST(S) DEMANDE(S) |
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| Malamute de l'Alaska |
___Dégénérescence des Cones - - $160 |
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| Chien Esquimau Américain |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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___ - - $120 |
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___Céroïde lipofuscinose neuronale - - $150 |
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___Céroïde lipofuscinose neuronale - - $150 |
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| Bouvier Australien |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Berger Australien d'Amérique (l'Aussie) |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Berger Australien d'Amérique (miniature) |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Bouvier Australien Courte Queue |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Basenji |
___Déficit en Pyruvate Kinase (PK) - Test PK - $80 * |
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| Border Colley |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 * |
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___Céroïde lipofuscinose neuronale - Test CL - $95 * |
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| Boykin Spaniel |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 * |
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| Briard |
___Cécité Nocturne Congénitale Stationnaire - Test CSNB (Cécité Nocturne Congénitale Stationnair - $135 * |
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| Bullmastiff |
___Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) - Test CMR1 (Rétinopathie Canine Multifocale ) - $95 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test Dominant pour APR - $120 * |
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| Welsh Corgi Cardigan |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test rcd3 pour APR - $80 * |
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| Retriever de la Baie de Chesapeake |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Chien Chinois à Crête (Chien Nu Chinois) |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Cockapoo |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Cocker Américain (Spaniel) |
___Déficit en Phosphofructokinase (PFK) - Test PFK - $80 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Colley |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - - $180 ($144 Tests/chiens multiples) |
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| Coton de Tulear |
___Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) - Test CMR2 (Rétinopathie Canine Multifocale ) - $95 * |
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| Teckel |
___Narcolepsie - Test NARC - $130 * |
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| Dobermann |
___Narcolepsie - Test NARC - $130 * |
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| Dogue de Bordeaux |
___Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) - Test CMR1 (Rétinopathie Canine Multifocale ) - $95 * |
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| Dwarf Poodle |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Cocker Anglais (Spaniel) |
___Néphropathie Familiale - Test FN (Néphropathie Familiale) - $95 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Springer Spaniel Anglais |
___Déficit en Phosphofructokinase (PFK) - Test PFK - $80 * |
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| Bouvier de l'Entlebuch |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - - $180 ($144 Tests/chiens multiples) |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Berger Finnois de Laponie |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Braque Allemand à poil court |
___Dégénérescence des Cones - Test CD (Dégénerescence des Cones) - $160 * |
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| Terrier Irlandais Glen of Imaal |
___ - - $120 |
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| Golden Retriver |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Goldendoodle |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Montagne des Pyrénées |
___Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) - Test CMR1 (Rétinopathie Canine Multifocale ) - $95 * |
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___ - - $95 |
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| Setter Irlandais rouge et blanc |
___Déficit d’Adherence Leucocytaire Canine - Test CLAD (Déficit d’Adhérence Leucocytaire Canine - $135 ($105 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test rcd1 pour APR - $120 ($95 Tests/chiens multiples) * |
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| Setter Irlandais |
___Déficit d’Adherence Leucocytaire Canine - Test CLAD (Déficit d’Adhérence Leucocytaire Canine - $135 ($105 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test rcd1 pour APR - $120 ($95 Tests/chiens multiples) * |
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| Chien d'Ours de Carélie |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Kuvasz (Berger Hongrois) |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Lab/Golden Croisé |
___Dysplasie oculo-squelettique - Rétinopathie héréditaire/Dysplasie oculo-squeletti - $160 ($120 Tests/chiens multiples) |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Labradoodle |
___Dysplasie oculo-squelettique - Rétinopathie héréditaire/Dysplasie oculo-squeletti - $160 ($120 Tests/chiens multiples) |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Labradoodle australien |
___Dysplasie oculo-squelettique - Rétinopathie héréditaire/Dysplasie oculo-squeletti - $160 ($120 Tests/chiens multiples) |
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___Déficit en Phosphofructokinase (PFK) - Test PFK - $80 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Labrador |
___Narcolepsie - Test NARC - $130 ($104 Tests/chiens multiples) * |
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___Dysplasie oculo-squelettique - Rétinopathie héréditaire/Dysplasie oculo-squeletti - $160 ($120 Tests/chiens multiples) |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Lanchashire Heeler |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 * |
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| Berger Finnois de Laponie |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Caniche Nain |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Schnauzer nain |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Type A pour APR - $160 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Terre Neuve |
___Cystinurie - Test Cystinerie - $80 * |
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| Norwegian Elkhound |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Retriever de la Nouvelle-Ecosse |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 ($156 Tests/chiens multiples) * |
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| Mastiff |
___Rétinopathie Canine Multifocale (RCM) - Test CMR1 (Rétinopathie Canine Multifocale ) - $95 * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test Dominant pour APR - $120 * |
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| Chien d’eau portugais |
___ - - $80 |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Colley à poil long |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - - $180 ($144 Tests/chiens multiples) |
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| Samoyède |
___Dysplasie oculo-squelettique - Rétinopathie héréditaire/Dysplasie oculo-squeletti - $160 ($128 Tests/chiens multiples) |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test XL pour APR - $150 ($120 Tests/chiens multiples) * |
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| Berger des Shetland/ Colley |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 * |
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| Husky Sibérien |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test XL pour APR - $150 * |
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| Silky Terrier |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Sloughi |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test Sloughi pour APR - $80 * |
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| Colley à poil court |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 ($144 Tests/chiens multiples) * |
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___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - - $180 ($144 Tests/chiens multiples) |
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| Chien d’eau espagnol |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Chien suédois de Laponie |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Caniche Miniature |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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| Whippet à poils longs |
___Anomalie de l’oeil du Colley/Hypoplasie choroïdien - Test CEA/CH (Anomalie de l’oeil du Colley) - $180 * |
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| Yorkshire Terrier |
___Atrophie Progressive de la Rétine (APR) - Test de Mutation prcd pour APR - $195 * |
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Les tests marqués d'un * ne sont pas disponibles dans tous les pays. Veuillez consulter notre site internet ou contactez-nous pour plus d'informations. |
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PARTIE 7: COTISATION AU REGISTRE ADN CERF ou OFA
Si vous êtes résident américain et si votre chien appartient aux races suivantes - - Berger des Shetland/ Colley - Briard - Chien d’eau espagnol - Kuvasz (Berger Hongrois) - Mastiff - Retriever de la Nouvelle-Ecosse - Setter Irlandais - Terrier Irlandais Glen of Imaal Vous DEVEZ ajouter cette cotisation à votre paiement, conformément au règlement des clubs de race. Les propriétaires des autres pays possédant des chiens de ces races peuvent choisir d'inscrire l'ADN aux registres CERF ou OFA. Dans ce cas, remplir les informations ci-dessous et ajouter le montant de la cotisation à votre paiement.
Nombre de tests demandés __________ Total Cotisation au registre ADN CERF ou OFA $ __________ |
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PARTIE 8: GARANTIE ET MISE EN GARDE OptiGen garantit l'exactitude des résultats uniquement pour le prélèvement réalisé sur le chien identifié par les informations fournies dans le présent formulaire. Dans le cas d'une réclamation valable, la seule solution est un remboursement des tests payés. EN AUCUN CAS OPTIGEN NE SERA RESPONSABLE DES DOMMAGES INDIRECTS, CONSÉCUTIFS OU FORTUITS DE TOUTE SORTE. Toute réclamation doit être exprimée dans un délai de deux ans à dater de la remise des résultats. |
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PARTIE 9: AUTHENTIFICATION ET SIGNATURE Je sous-signé(e) certifie par ce formulaire que le chien décrit ci-dessus est le chien dont le numéro d’identification (si disponible) est énoncé ci-dessus, dont le prélèvement est soumis et identifié avec ce nom et dont les informations sont fournies dans ce formulaire, et que toute les informations indiquées sont valables à ma connaissance. J’ai compris que des prélèvements complémentaires peuvent être demandés pour réaliser ce test. J'ai compris que les échantillons d'ADN issus de prélèvements de frottis buccaux ne sont pas aussi fiables que les autres prélèvements et que des frais supplémentaires pourraient être facturés si plusieurs essais devaient être réalisés sur d'autres prélèvements de frottis buccaux en cas d'échec d'un test. J'autorise OptiGen à communiquer les résultats du test au registre officiel de la race de mon pays, ou au registre d’un autre pays si j’ai choisi de payer la cotisation requise. Par la présente, je libère le club responsable, les opérateurs du registre et OptiGen de toute responsabilité résultant du transfert de ces données. Tous les échantillons envoyés à OptiGen deviennent la propriété d'OptiGen and peuvent être utilises pour des contrôles de qualité en interne et/ou à des fins de recherche. J'accepte toutes les conditions indiquées dans ce formulaire de demande (qui contient plusieurs pages). --- |
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| PARTIE 10: PAIEMENT | ||||||||||||
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Total:
$ __________ Mode de Règlement ___Un Chèque en dollars US à l’ordre d’OptiGen est joint (nous n'acceptons pas les chèques en euros)
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